FORMULAIRE DE SIGNALEMENT DES CAS DE VARICELLE DANS LES ÉCOLES ET LES CENTRES DE GARDE 

Pour chaque cas de varicelle, dès que vous en prenez connaissance : 

1. Remplissez ce formulaire. Le formulaire se trouve en ligne au www.wechu.org (mot-clé 
« varicelle »). 
2. Retournez le formulaire par télécopieur au 226 783-2132 (dans un délai d’au plus un 
jour ouvrable). 
3. Distribuez la lettre sur l’exposition à la varicelle (le Bureau de santé vous l’enverra par 
courriel). 

Date du signalement à l’école ou à la garderie : 

Renseignements obtenus de : 

Nom de l’école ou de la garderie qui signale un cas : 

Nom de l’administrateur : 

Téléphone : 

Courriel de l’administrateur : 

Date de naissance de l’élève : 

Âge : 

Sexe : 

Nom de l’élève (Prénom) (Deuxième prénom) (Nom de famille):

Adresse (Rue) (Ville) (Code postal):

Nom du parent ou du tuteur : 

Téléphone – maison :

Téléphone – autre :

Dernière journée à l’école ou à la garderie : 

Langue parlée à la maison : 

Les renseignements sont recueillis en vertu de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990, chapitre H.7., art. 28, et du Protocole concernant les maladies infectieuses, 2016. N’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de santé de Windsor-comté d’Essex pour obtenir plus de renseignements.

*Une fois que le Bureau de santé de Windsor-comté d’Essex aura accusé réception du formulaire, veuillez le détruire de façon confidentielle. 

Reportable Diseases\Chicken Pox/Nov. 2016 lp